Меню

Экзогенный аллергический альвеолит синдромы

Экзогенный аллергический альвеолит: симптомы и лечение

Экзогенный аллергический альвеолит — диффузное воспаление легочной ткани, приводящее к развитию пневмосклероза, дыхательной недостаточности и легочного сердца.

Экзогенный аллергический альвеолит, или гиперчувствительный интерстициальный пневмонит, развивается при повторном аэрогенном поступлении в сенсибилизированный организм антигенов (аллергенов) микробного, животного, растительного происхождения или различных низкомолекулярных химических соединений.

Вначале происходит сенсибилизация организма в виде активации Тн2 и появления IgG-антител к причинно-значимому антигену. Реакцию могут вызывать вещества, способные попасть в альвеолы. При попадании причинно-значимого антигена в сенсибилизированный организм реакция протекает быстро (через 4-8 ч) подобно феномену Артюса с образованием иммунных комплексов. Процессы отложения иммунных комплексов и образования хемоаттрактантов, анафилатоксинов (С5а, СЗа) в результате активации комплемента ведут к острому повреждению сосудов и альвеол с привлечением нейтрофилов и макрофагов.

На 2-е сутки после контакта с антигеном развивается ГЗТ с вовлечением CD4+ (Тн1), активированных макросов и CD8+ цитотоксических Т-лимфоцитов. В дальнейшем образуются эпителиоидно-макрофагальные гранулемы, активируются фибробласты, развивается интерстициальный фиброз.

Некоторые виды экзогенного аллергического альвеолита и источники причинно-значимых аллергенов

Вид экзогенного аллергического альвеолита

Источник аллергенов и аллергены

Альвеолиты, вызываемые медикаментами

Медикаменты: пенициллины и другие антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, соли золота

Альвеолиты, вызываемые низко молекулярными соединениями

Дитиоизоцианаты, соли тяжелых металлов

Пшеница, мука (аллергены зернового долгоносика, грибов)

Болезнь молольщиков кофе

Болезнь моющихся в сауне

Влажная древесина (аллергены грибов)

Болезнь легких, связанная с при менением увлажнителей и кондиционеров

Вода и воздух, содержащие аллергены грибов и бактерий, в т. ч. аллергены актиномицетов

Заплесневелый сыр (аллергены пеницилловых грибов)

Хлопок (аллергены плесневых грибов)

Кора клена (аллергены плесневых грибов)

Легкое птицевода (любителей птиц)

Перья и помет голубей, волнистых попугайчиков (аллергены птиц и грибов)

Легкое рабочего, обрабатывающего солод

Прелый ячмень, солодовая пыль (аллергены аспергилловых грибов — А. fumigatusl А. clavatus)

Прелое сено (аллергены термофильных актиномицетов и грибов)

Патогенез

В патогенезе рассматриваемых заболеваний имеет основное значение иммунокомплексный механизм повреждения тканей. Аллерген, который попал в организм, приводит к сенсибилизации (привыканию). В этом процессе формируются антитела к нему. Чаще всего преципитирующие, которые в основном относятся к иммуноглобулину G.

Антитела с аллергеном формируют иммунные комплексы. Отложения последних можно наблюдать с помощью специальных методов на стенках альвеол и мельчайших бронхиол, из-за чего не может не возникнуть воспалительный процесс. В патологическом описанном процессе имеет значение повышенная проницаемость сосудистой стенки, причиной которой является включение IgE-опосредованных аллергических реакций. Вазоактивные амины выделяются из базофильных гранулоцитов или тучных клеток в организме. Имеет значение и тромбоцитактивирующий фактор, который учавствует в выделении из тромбоцитов серотонина и гистамина, которые являются вазоактивными аминами.

Сосуды становятся более проницаемыми (через них могут попадать различные частички более легко) из-за вазоактивных аминов и тромбоцитактивирующего фактора. Усиливается хемотаксис нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов, что вызывает и усиливает воспалительные процессы.

Также в патогенезе может отмечаться замедленная аллергическая реакция, при которой в легких формируются так называемые гранулемы. Появится она или нет — зависит от запустившего патогенез аллергена. Зачастую причина заключается в спорах грибков или частицах их. Также к образованию гранулем приводит наличие иммунных нерастворимых комплексов.

Развитие гранулемы условно делят на стадии, которые кончаются формированием рубца, что говорит о таком диагнозе как фиброз легких. В части случаев заболевания на клетках ткани легкого фиксируются аллергены, что меняет их антигенные свойства. По этой причине запускается цитотоксический механизм повреждения тканей.

В патогенезе экзогенного аллергического альвеолита могут иметь значение псевдоаллергические механизмы. Классический или же альтернативный путь характеризует активацию комплемента аллергенами, которые происходят из некоторых грибков. Также активация может быть вследствие попадания в организм экстрактов, в том числе, из пыли, источником которой является заплесневелое сено.

Симптомы

Острое течение заболевания развивается через 4-1 2 ч после вдыхания аллергена. У больного появляются кашель, прозрачная мокрота, хрипы, одышка, субфебрильная температура, боли в мышцах и суставах.

Хроническая фаза заболевания сопровождается прогрессирующей одышкой при физических нагрузках, пневмосклерозом, усилением дыхательной и сердечной недостаточности.

Диагностика

Для диагностики данного заболевания (точнее, ряда заболеваний экзогенного происхождения) важен детальный сбор анамнеза. Нужно выяснить, в каких условиях проживает и работает пациент, в какой среде находился длительное время и т.д. Также врач собирает жалобы пациента и обнаруживает характерные симптомы. Всех больных отправляют на проведение рентгенографии.

Подтверждение диагноза экзогенного аллергического альвеолита проводится с помощью серологических методов, а также при проведении аллергических диагностических проб. С помощью этих методов обнаруживают хронизированные или подострые формы болезни (особенно важное значение — в тех случаях, когда при сборе анамнеза врач не обнаружил возможный аллерген).

Дифференциальная диагностика

При постановке диагноза нужно учитывать, что схожую симптоматику и развитие могут иметь ряд других патологий:

  • саркоидоз
  • инфекционные пневмонии
  • идиопатический фиброзирующий альвеолит
  • диссеминированный туберкулез легких

Рентгенография позволяет дифференциировать ЭАА с инфекционной пневмонией. В последнем случаев выявляют долевое, сегментарное или же дольковое затемнение. При саркоидозе патологический процесс затрагивает, помимо легких, и другие органы. В моче повышенное количество кальция, а бронхолегочные лимфоузлы по размерам больше нормы.

Если у человека диссеминированный туберкулез легких, скорее всего, он ранее болел туберкулезом, или находился какое-то время рядом с больным этой болезнью человеком. Туберкулиновые пробы проводятся для дифдиагностики, они показывают положительный результат. Также можно взять мокроту на анализ для обнаружения в ней возбудителя болезни.

Идиопатический фиброзирующий альвеолит отличается от рассматриваемой болезни пневмофиброзом, развивающимся быстрыми темпами, и дыхательной недостаточностью, которая постепенно усугубляется.

Для идиопатического фиброзирующего альвеолита характерно быстрое прогрессирование пневмофиброза с развитием дыхательной недостаточности.

Лабораторная диагностика

От больных получают бронхоальвеолярный смыв с помощью бронхоальвеолярного лаважа во время фибробронхоскопии. В лаважной жидкости выявляют иммунные комплексы и циркулирующие антитела к причинно-значимому антигену. Титр IgО -, IgА-, ІgЕ-антител при заболевании повышен. Изучают цитограмму лаважной жидкости с количественным учетом альвеолярных макрофагов, нейтрофилов, эозинофилов и базофилов. Полицитоз в острую фазу превышает норму в 5-7 раз.

При гистологическом изучении биоптатов легких выявляется экссудативная фаза воспаления в виде обильной макрофагально-лимфоцитарной инфильтрации, васкулита и выпадения фибрина в альвеолы, в которых скапливаются лимфоциты. Возможно формирование смешанных гранулем.

Лечение

Больному необходимо прервать контакт с причинно-значимым аллергеном. Назначают кортикостероиды (преднизолон) и десенсибилизирующие лекарственные средства. Возможно проведение плазмафереза.

Источник



Экзогенный аллергический альвеолит

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Экзогенный аллергический альвеолит (пневмонит гиперчувствительности) — аллергическое диффузное поражение альвеол и интерстициальной ткани легких, развивающееся под влиянием интенсивной и продолжительной ингаляции антигенов органической и неорганической пыли. Диагностика проводится путем анализа данных анамнеза, физикального обследования, результатов лучевых исследований, бронхоальвеолярного лаважа и гистологического исследования биопсийного материала. Назначается краткосрочное лечение глюкокортикоидами; впоследствии необходимо прекращение контакта с антигеном.

[1], [2], [3], [4], [5]

Код по МКБ-10

Причины экзогенного аллергического альвеолита

Более чем 300 антигенов были идентифицированы как способные вызывать пневмонит гиперчувствительности, хотя на восемь из них приходится приблизительно 75 % случаев. Антигены обычно классифицируются по типу и профессиональной принадлежности; легкое фермера, вызванное ингаляцией пыли сена, содержащей термофильные актиномицеты, является классическим примером данной патологии. Существенной сходство наблюдается между пневмонитом гиперчувствительности и хроническим бронхитом у фермеров, у которых хронический бронхит встречается намного чаще, развивается независимо от курения и связан с выделениями термофильных актиномицетов. Клинические проявления данного состояния и результаты диагностических исследований аналогичны таковым при пневмоните гиперчувствительности.

Заболевание экзогенный аллергический альвеолит, вероятно, представляет собой реакцию гиперчувствительности IV типа, при которой повторный контакт с антигеном у людей, имеющих наследственную предрасположенность, приводит к острому нейтрофильному и мононуклеарному альвеолиту, сопровождаемому интерстициальной инфильтрацией лимфоцитами и гранулематозной реакцией. При длительном контакте развивается фиброз с облитерацией бронхиол.

Циркулирующие преципитины (антитела к антигену), по-видимому, не играют первичной этиологической роли, и наличие аллергических заболеваний в анамнезе (бронхиальной астмы или сезонных аллергий) не является предрасполагающим фактором. Курение, вероятно, задерживает или предотвращает развитие заболевания, возможно, вследствие снижения иммунного ответа легкого на вдыхаемые антигены. Однако курение может усилить заболевание, которое уже имеется.

Пневмонит гиперчувствительности (экзогенный аллергический альвеолит) нужно дифференцировать со схожими клинически состояниями, имеющими другой патогенез. Токсический синдром органической пыли (легочный микотоксикоз, зерновая лихорадка), например, это синдром, проявляющийся повышением температуры тела, ознобом, миалгией и одышкой, не требующий предшествующей сенсибилизации и, как считается, вызванный ингаляцией микотоксинов или других загрязнителей органической пыли. Болезнь укладчика силоса может привести к дыхательной недостаточности, острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС) и облитерирующему бронхиолиту или бронхиту, но вызвана ингаляцией токсичных оксидов азота, выделяющихся из свежеферментированной кукурузы или силосованной люцерны. Профессиональная астма вызывает развитие одышки у лиц, предварительно сенсибилизированных к вдыхаемому антигену, но другие проявления, в частности наличие обструкции дыхательных путей, их эозинофильной инфильтрации и различия триггерных антигенов, позволяют дифференцировать ее от пневмонита гиперчувствительности.

[6], [7], [8], [9]

Симптомы экзогенного аллергического альвеолита

Пневмонит гиперчувствительности (экзогенный аллергический альвеолит) представляет собой синдром, вызванный сенсибилизацией и последующей гиперчувствительностью к экзогенному (часто профессиональному) антигену и проявляющийся кашлем, одышкой и недомоганием.

Симптомы экзогенного аллергического альвеолита зависят от того, является ли начало острым, подострым или хроническим. Только у незначительной части подвергшихся воздействию лиц развиваются характерные симптомы заболевания, и в большинстве случаев это происходит только в течение от нескольких недель до нескольких месяцев после начала воздействия и сенсибилизации.

Острое начало заболевания встречается у предварительно сенсибилизированных лиц при остром интенсивном воздействии антигена и проявляется повышением температуры тела, ознобом, кашлем, стеснением в грудной клетке и одышкой, развивающимися в течение от 4 до 8 ч после контакта с аллергеном. Также могут присутствовать анорексия, тошнота и рвота. При физикальном обследовании выявляются тахипноэ, диффузные мелко- или среднепузырчатые инспираторные хрипы и, почти во всех случаях, — отсутствие шумного дыхания.

Читайте также:  Через какое время действует дипроспан при аллергии

Хронический вариант встречается у лиц, имеющих хронический контакт с антигеном низкой концентрации (например, у владельцев птиц) и проявляется в виде прогрессирующей в течение от месяцев до лет одышки при физической нагрузке, продуктивного кашля, недомогания и снижения массы тела. При физикальном обследовании значительных изменений не определяется; утолщение концевых фаланг пальцев встречается нечасто, лихорадка отсутствует. В выраженных случаях фиброз легких приводит к развитию проявлений правожелудочковой и/или дыхательной недостаточности.

Подострый вариант заболевания является промежуточным между острым и хроническим вариантами и проявляется либо кашлем, одышкой, недомоганием и анорексией, развивающимися в течение от нескольких дней до нескольких недель, либо обострением хронических симптомов.

[10], [11], [12], [13]

Источник

ЭКЗОГЕННЫЙ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ АЛЬВЕОЛИТ

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Читайте в новом номере

Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА) был впервые описан в 1932 г. С тех пор выделены различные варианты течения этого заболевания, развитие которых обусловлено воздействием разных антигенов. Источниками этих антигенов могут быть заплесневелое сено, компост, перхоть птиц и грызунов, кондиционеры, увлажнители и т. п. Функциональные изменения неспецифичны и сходны с таковыми при других интерстициальных заболеваниях легких. Наиболее чувствительное изменение — снижение диффузионной способности легких. Прогноз заболевания не зависит от функционального состояния на момент диагностики. Основу лечения составляет исключение контакта с «виновным» агентом. Возможно назначение кортикостероидов; при появлении осложнений проводится симптоматическая терапия.

Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА) был впервые описан в 1932 г. С тех пор выделены различные варианты течения этого заболевания, развитие которых обусловлено воздействием разных антигенов. Источниками этих антигенов могут быть заплесневелое сено, компост, перхоть птиц и грызунов, кондиционеры, увлажнители и т. п. Функциональные изменения неспецифичны и сходны с таковыми при других интерстициальных заболеваниях легких. Наиболее чувствительное изменение — снижение диффузионной способности легких. Прогноз заболевания не зависит от функционального состояния на момент диагностики. Основу лечения составляет исключение контакта с «виновным» агентом. Возможно назначение кортикостероидов; при появлении осложнений проводится симптоматическая терапия.

Extrinsic allergic alveolitis was first described in 1932. Since different variants of the disease which are caused by various antigens have been identified. The sources of the antigens may be mouldy hay, compost, avian and rodent dandruff, air-conditioners, humidifiers, etc. The functional changes are nonspecific and similar to those of other interstitial diseases of the lung. The decreased diffusion function of the lung is the most obvious change. The prognosis of the disease does not depend on the functional status at diagnosis. The basis of treatment is to exclude contacts with a «guilty» agent. Corticosteroids may be given. Symptomatic therapy is used if complications occur.

О. Е. Авдеева, С. Н. Авдеев, А. Г.Чучалин
НИИ пульмонологии Минздрава РФ, Москва
O. Ye. Avdeeva, S. N. Avdeev, A. G. Chuchalin
Research Institute of Pulmonology, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow

Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА), или гиперчувствительный пневмонит, включает в себя группу близких интерстициальных заболеваний легких, характеризующихся преимущественно диффузными воспалительными изменениями легочной паренхимы и мелких дыхательных путей, развивающимися в ответ на повторную ингаляцию различных антигенов, являющихся продуктами бактерий, грибов, животных белков, некоторых низкомолекулярных химических соединений.
Заболевание было впервые описано в 1932 г. J. Campbell у пяти фермеров, у которых наблюдалось развитие острых респираторных симптомов после работы с влажным заплесневелым сеном. Эта форма заболевания получила название «легкое фермера». Затем были описаны варианты ЭАА, связанные с другими причинами. Так, вторая по значению форма ЭАА — «легкое любителей птиц» — была описана в 1965 г. С. Reed и соавт. [2] у трех больных, занимавшихся разведением голубей.
ЭАА может иметь различные течение и прогноз: заболевание может быть полностью обратимым, но может и приводить к необратимым повреждениям легочной архитектоники, что зависит от многих факторов, включая характер экспозиции антигена, природу ингалируемой пыли и иммунный ответ пациента. Частота встречаемости заболевания составляет до 42 случаев на 100 тыс. общего населения. Очень трудно определить, у какого процента пациентов, контактирующих с виновным агентом, разовьется ЭАА. Однако большинство экспертов приходят к соглашению, что примерно от 5 до 15 % лиц, подвергшихся экспозиции высокой концентрации этиологического агента, заболевают гиперчувствительным пневмонитом. Распространенность ЭАА среди людей, имеющих контакт с низкими концентрациями «виновного» агента, пока не определена.

Чаще всего развитие ЭЭА связано с профессиональными факторами, с хобби, а также может быть результатом воздействия окружающей среды. Некоторые этиологические агенты, ответственные за развитие ЭЭА, представлены в таблице.
Наиболее важными из этих агентов являются термофильные актиномицеты и антигены птиц. В сельскохозяйственных районах ведущими причинными агентами являются термофильные актиномицеты — бактерии размером менее 1 мкм, обладающие морфологическими свойствами грибов, они широко встречаются в почве, компосте, воде, в кондиционерах. Наиболее частыми видами термофильных актиномицет, ассоциированными с ЭАА, являются Мicropolyspora faeni, Thermoactino- myces vulgaris, Thermoacti- nomyces viridis, Thermoac tinomyces saccharis, Thermoactino- myces candidum. Эти микроорганизмы размножаются при температуре 50 — 60оС, т. е. в тех условиях, которые достигаются в отопительных системах или при гниении органического материала. Термофильные актиномицеты ответственны за развитие «легкого фермера», багассоза (заболевание легких у работающих с сахарным тростником), «легкого лиц, выращивающих грибы», «легкого лиц, пользующихся кондиционерами» и др.

Причинные факторы экзогенного аллергического альвеолита

Синдром Источник антигена Возможный антиген
Легкое фермера Заплесневелое сено Thermophilic Actinomycetes: Mycropolyspora faeni, Thermoactinomyces vulgaris; Aspergillus spp.
Багассоз Сахарный тростник Mycropolyspora faeni, Thermoactinomyces sacchari
Легкое лиц, выращивающих грибы Компост Thermoactinomyces vulgaris, Mycropolyspora faeni
Легкое лиц, использующих кондиционеры Кондиционеры, увлажнители, обогреватели Thermoactinomyces vulgaris, Thermoactinomyces viridis, Аmeba, Fungi
Cубероз Кора пробкового дерева Penicillum frequentans
Легкое варщиков солода Заплесневелый ячмень Aspergillus clavatus
Болезнь сыроваров Частицы сыра, плесень Penicillum caseii
Секвойоз Древесная пыль секвойи Ggaphium spp., Pupullaria spp., Alternaria spp.
Легкое производящих детергенты Детергенты, ферменты Bacillus subtitus
Легкое любителей птиц Экскременты, перхоть птиц Сывороточные белки птиц
Легкое лабораторных работников Моча и перхоть грызунов Протеины мочи грызунов
Легкое нюхающих порошок гипофиза Порошок гипофиза Свиные и бычьи протеины
Легкое занятых в производстве пластмасс Диизоцианаты Toluene diisocianate, diphenylmethane diisocianate
«Летний» пневмонит Пыль влажных жилых помещений (Япония) Trichosporon cutaneum

Птичьи антигены представлены в основном сывороточными белками — гамма-глобулином, альбумином. Эти белки содержатся в экскрементах, секретах кожных желез голубей, попугаев, индюшек, канареек и других птиц. Люди, ухаживающие за этими птицами, заболевают чаще всего при хроническом контакте с ними. Протеины свиней и коров также могут вызывать ЭЭА, примером является заболевание, развивающееся у больных несахарным диабетом, нюхающих порошок гипофиза — «легкое лиц, нюхающих порошок гипофиза».

Рис. 1. Синдром «барабанных палочек» при ЭЭА хронического течения.

Среди грибковых антигенов при ЭЭА наибольшее значение имеет Aspergillus spp. Различные виды Aspergillus связаны с развитием таких заболеваний, как «легкое варщиков солода», «легкое сыроваров», субероз (болезнь, развивающаяся у работающих с корой пробкового дерева), а также «легкое фермера», «легкое лиц, пользующихся кондиционерами». Aspergillu s fumigatus может стать причиной развития альвеолита у городских жителей, так как является частым обитателем сырых непроветриваемых теплых помещений.
Примером ЭАА, связанных с реактогенными химическими соединениями, является заболевание у лиц, занятых в производстве пластмасс, полиуретана, смол, красителей. Наибольшее значение имеют диизоцианаты, фталиковый ангидрит.

Рис. 2. Эпителиоидноклеточная гранулема при подостром течении ЭАА (окраска гематоксилин-эозином; x 400).

Причины ЭАА значительно различаются в разных странах и регионах. Так, в Великобритании среди форм ЭАА преобладает «легкое любителей волнистых попугаев», в США — «легкое пользующихся кондиционерами и увлажнителями» (15 — 70% всех вариантов), в Японии — «летний тип» ЭЭА, этиологически связанный с сезонным ростом грибов вида Trichosporon cutaneum (75% всех вариантов). В крупных промышленных центрах (в Москве), по нашим данным, в настоящее время ведущими причинами являются птичьи и грибковые (Аspergillus spp.) антигены.

Необходимым условием развития ЭАА является ингаляция антигенного материала определенных размеров в достаточной дозе и в течение определенного временнЧго периода. Для того чтобы произошла депозиция антигена в мелких дыхательных путях и альвеолах , антиген должен иметь размеры менее 5 мкм, хотя возможно развитие заболевания и при абсорбции растворимых антигенов из частиц больших размеров, осевших в проксимальных отделах бронхиального дерева. Большинство людей, подвергшихся экспозиции антигенного материала, не заболевают ЭАА, что предполагает, кроме внешних факторов, участие в развитии заболевания и эндогенных факторов, которые пока изучены недостаточно полно (генетические факторы , особенности иммунного ответа).

Рис. 3. Обзорная рентгенограмма при ЭАА, хроническое течение. Диффузная инфильтрация и обогащение легочного рисунка, преимущественно в базaльных отделах.

ЭАА справедливо считается иммунопатологическим заболеванием, в развитии которого ведущая роль принадлежит аллергическим реакциям 3-го и 4-го типов (по классификации Gell, Coombs), имеет значение и неиммунное воспаление.
Иммунокомплексные реакции (3-й тип) имеют основное значение на ранних этапах развития ЭАА. Образование иммунных комплексов (ИК) происходит in situ в интерстиции при взаимодействии ингалируемого антигена и IgG. Локальная депозиция ИК вызывает острое повреждение интерстиция и альвеол, характеризующееся нейтрофильным альвеолитом и повышением сосудистой проницаемости. ИК ведут к активации системы комплемента и альвеолярных макрофагов. Активные компоненты комплемента повышают проницаемость сосудов (С3а) и оказывают хемотаксическое действие на нейтрофилы и макрофаги (С5а). Активированные нейтрофилы и макрофаги вырабатывают и высвобождают провоспалительные и токсичные продукты, такие как кислородные радикалы, гидролитические ферменты, продукты арахидоновой кислоты, цитокины (такие как интерлейкин-1- IL-1, фактор некроза опухоли a — TNF-a). Эти медиаторы приводят к дальнейшему повреждению и некрозу клеток и матричных компонентов интерстиция, усиливают острый воспалительный ответ организма и вызывают приток лимфоцитов и моноцитов, которые в дальнейшем поддерживают реакции гиперчувствительности замедленного типа. Доказательствами развития иммунокомплексных реакций при ЭАА являются: сроки воспалительного ответа после контакта с антигеном (4 — 8 ч); обнаружение высоких концентраций преципитирующих антител класса IgG в сыворотке и в бронхоальвеолярной жидкости (БАЛ) больных; обнаружение в гистологическом материале легочной ткани при остром ЭАА иммуноглобулина, компонентов комплемента и антигенов, т.е. всех составляющих ИК; классические кожные реакции Артюса у больных ЭАА, вызываемые высокоочищенными препаратами «виновных» антигенов; повышение числа нейтрофильных лейкоцитов в БАЛ после ингаляционных провокационных тестов.
Иммуные реакции, опосредованные Т-лимфоцитами (4-й тип), включают CD4+ Т-клеточную гиперчувствительность замедленного типа и CD8+ Т-клеточную цитотоксичность. Реакции замедленного типа развиваются через 24 — 48 ч после экспозиции антигена. Цитокины, высвободившиеся в результате иммунокомплексного повреждения, особенно TNF-a, индуцируют экспрессию адгезивных молекул на клеточных мембранах лейкоцитов и эндотелиальных клеток, что значительно увеличивает последующую миграцию лимфоцитов и моноцитов в очаг воспаления. Отличительной особенностью реакций замедленного типа является активация макрофагов гамма-интерфероном, секретируемым активированными лимфоцитами СD4+. Продолжающаяся антигенная стимуляция поддерживает развитие реакций замедленного типа и ведет к формированию гранулем и активации фибробластов ростовыми факторами, и в итоге, к избыточному синтезу коллагена и интерстициальному фиброзу. Доказательствами реакций 4-го типа являются: наличие Т-лимфоцитов памяти как в крови, так и в легких больных ЭАА; гистологическое подтверждение при подостром и хроническом течении ЭАА в виде гранулем, лимфомоноцитарных инфильтратов и интерстициального фиброза; на моделях животных с экспериментальным ЭАА показано, что для индукции заболевания необходимо присутствие Т-лимфоцитов CD4+.

Читайте также:  Таблетки чистящие при аллергии

Выделяют три типа течения заболевания: острое, подострое и хроническое. Острый ЭАА обычно развивается после массивной экспозиции известного антигена в домашних, производственных или окружающих условиях. Симптомы появляются через 4 — 12 ч и включают в себя лихорадку, озноб, слабость, тяжесть в грудной клетке, кашель, одышку, боли в мышцах и суставах. Мокрота у пациентов бывает редко, а если присутствует , то скудная , слизистая. Частым симптомом также являются фронтальные головные боли. При осмотре пациента часто выявляют цианоз, при аускультации легких — крепитацию, более выраженную в базальных отделах, иногда могут присутствовать и свистящие хрипы. Перечисленные симптомы обычно разрешаются в течение 24 — 72 ч, однако часто повторяются вновь после нового контакта с «виновным» антигеном. Одышка при физической нагрузке, слабость и общая вялость могут сохраняться в течение нескольких недель. Типичным примером острого течения ЭАА является «легкое фермера», когда симптомы появляются через несколько часов после контакта с заплесневелым сеном. ЭАА диагностируется довольно редко, часто предполагается атипичная пневмония вирусной или микоплазменной природы, и правильный диагноз во многом зависит от настороженности врача. У фермеров дифференциальный диагноз острого ЭАА проводится с легочными микотоксикозами (или токсическим синдромом органической пыли), которые возникают при массивной ингаляции спор грибов. В противоположность больным острым ЭАА почти все пациенты с микотоксикозами имеют нормальную рентгенограмму, в сыворотке отсутствуют преципитирующие антитела.
Подострая форма развивается при менее интенсивной хронической экспозиции «виновных» антигенов, что чаще происходит в домашних условиях . Характерным примером является ЭАА, связанный с контактом с домашними птицами. Основными симптомами являются одышка при физической нагрузке , быстрая утомляемость, кашель со слизистой мокротой, иногда лихорадка в дебюте заболевания. В легких, обычно в базальных отделах, выслушивается мягкая крепитация. Дифференциальный диагноз обычно проводится с саркоидозом и другими интерстициальными заболеваниями легких.
Если ингаляция пыли происходит длительное время и доза ингалируемого антигена невысока, может развиться хроническая форма ЭАА. Нераспознанный или нелеченый подострый ЭАА также может перейти в хроническую форму. Характерным симптомом хронического альвеолита является прогрессирующая одышка при физическом напряжении, временами сопровождающаяся анорексией и выраженным снижением массы тела. Впоследствии у пациентов развиваются интерстициальный фиброз, легочное сердце, дыхательная и сердечная недостаточность. Незаметное начало симптомов и отсутствие острых эпизодов часто затрудняют разграничение ЭАА с другими интерстициальными заболеваниями легких, в частности, таким, как идиопатический фиброзирующий альвеолит. Тахипноэ и крепитация также часто выявляются при хроническом ЭАА. Свистящие хрипы могут наблюдаться при обструкции дыхательных путей, но не являются характерным признаком заболевания, однако у некоторых пациентов способны привести к ошибочным диагностическим выводам. При хроническом течении ЭАА часто наблюдается изменение концевых фаланг пальцев рук в виде «часовых стекол» и «барабанных палочек». В недавнем исследовании Sansores ( 1990) и соавт. симптом «барабанных палочек » был обнаружен у 51 % из 82 пациентов с болезнью «легкого любителей птиц». Следует заметить, что прогрессирование заболевания наблюдалось у 35% пациентов с симптомом «барабанных палочек» и только у 13% пациентов без него. Таким образом, симптом » барабанных палочек » является частым признаком хронического ЭАА и может служить предвестником неблагоприятного исхода.

Изменения на рентгенограммах легких могут варьировать от нормальной картины в случае острых и подострых клинических форм до картины выраженного пневмосклероза и «сотового легкого». Рентгенологическая картина может быть нормальной даже при наличии гипоксемии, выраженных изменений функциональных тестов и гранулематозных изменений в гистологическом материале (М. Arshad и соавт.,1987). В одном из исследований, посвященном анализу 93 случаев ЭАА, S. Monkare и соавт. обнаружили, что рентгенологическая картина была неизмененной в 4 % случаев и минимально измененной в 25,8 %. Эти минимальные изменения включали в себя некоторое снижение прозрачности легочных полей — картина «матового стекла», которая легко «просматривается» при первичном обследовании. Рентгенологическая картина существенно различается при разных вариантах течения и стадиях заболевания. При острых и подострых формах наиболее частыми находками являются изменения в виде снижения прозрачности легочных полей по типу «матового стекла», распространенных узелково-сетчатых затемнений. Размеры узелков обычно не превышают 3 мм и могут вовлекать все зоны легких. Часто свободными от узелковых поражений остаются верхушки легких и базальные отделы (Р. Cook и соавт.,1988). Рентгенологические изменения при остром течении ЭАА обычно разрешаются в течение 4 — 6 нед при отсутствии повторного контакта с «виновным» аллергеном. Как правило, улучшение рентгенологической картины предшествует нормализации функциональных тестов, такого, в частности, как диффузионная способность легких. При хроническом альвеолите чаще выявляют хорошо очерченные линейные тени, выраженные интерстициальные изменения, узелковые затемнения, уменьшение размеров легочных полей, при далеко зашедших стадиях — картину «сотового легкого».
Компьютерная томография (КТ) является более чувствительным методом визуализации ЭАА. КТ позволяет выявлять невидимые при обычной рентгенографии узелковые затемнения, зоны «матового стекла», «сотовые изменения». В исследовании D. Hansell и соавт. [3] была показана достоверная корреляционная связь между выраженностью снижения прозрачности легочных полей по данным КТ и функциональными показателями — остаточным объемом и его отношением к общей емкости легких.

Во время острых атак ЭАА в лабораторных анализах крови выявляется умеренный лейкоцитоз, в среднем до 12 — 15 • 10 3 на 1 мл. Иногда лейкоцитоз может достигать 20 — 30 • 10 3 на 1 мл (D. Emanuel и соавт., 1964). Часто отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Эозинофилия выявляется редко и если имеется, то часто незначительная. У большинства пациентов отмечаются нормальные значения СОЭ, однако в 31% случаев этот показатель достигает 20 — 40 мм/ч и в 8% — более 40 мм/ч (S. Moncare, 1984). Часто выявляют повышенные уровни общих IgG и IgM, иногда также повышен уровень общего IgA (C. Aznar и соавт., 1988). У некоторых больных также обнаруживают умеренное повышение активности ревматоидного фактора. Довольно часто отмечают повышение уровня общей ЛДГ, что может отражать активность воспалительного процесса в пиренхиме легких (S. Matusiewicz и соавт., 1993).
Особое значение при ЭАА имеет обнаружение специфических преципитирующих антител к «виновному» антигену. Чаще всего используют методы двойной диффузии по Оухтерлони, микро-Оухтерлони, встречного иммуноэлектрофореза и иммуноферментные методы (ELISA, ELIEDA). Преципитирующие антитела обнаруживаются у большинства пациентов, особенно при остром течении заболевания. После прекращения контакта с антигеном антитела обнаруживаются в сыворотке в течение 1 — 3 лет (Y. Cormier и соавт., 1985). При хроническом же течении преципитирующие антитела часто не выявляются. Возможны и ложноположительные результаты; так, у фермеров, не имеющих симптомов ЭАА, антитела обнаруживают в 9 — 22% случаев (Y. Cormier и соавт., 1989; Е. Tercho и соавт., 1987), а среди «любителей птиц» — в 51% (С. McSha rry и соавт.,1984). У пациентов с ЭАА уровень преципитирующих антител не коррелирует с активностью заболевания и может зависеть от многих факторов, например у курильщиков он существенно ниже (K. Anderson и соавт., 1988). Таким образом, присутствие специфических антител не всегда подтверждает диагноз ЭАА, а их отсутствие не исключает наличие заболевания. Однако обнаружение преципитирующих антител может помочь в диагностике ЭАА, когда имеется предположение о наличии ЭАА, построенное на клинических данных, а природа «виновного» агента неясна.

Функциональные изменения неспецифичны и сходны с таковыми при других интерстициальных заболеваниях легких. Наиболее чувствительным функциональным изменением является снижение диффузионной способности легких (ДСЛ), что также является и хорошим предиктором кислородного транспорта — снижение ДСЛ хорошо отражает выраженность десатурации во время физической нагрузки. Нарушение газообмена обычно отражают гипоксемия в покое, усугубляющаяся при физической нагрузке, увеличенный альвеолоартериальный градиент Р(А-а)О 2 и нормальное или незначительно сниженное парциальное напряжение СО 2 в артериальной крови. На ранних стадиях заболевания, как правило, наблюдается нормальное напряжение О 2 в артериальной крови, однако уже отмечается снижение сатурации во время физической нагрузки. Изменения показателей функциональных легочных тестов при остром течении ЭАА обычно появляются через 6 ч после экспозиции антигена и демонстрируют рестриктивный тип нарушения вентиляции. Изменения функции внешнего дыхания иногда могут протекать двухфазно: немедленные изменения по обструктивному типу, включая снижение объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ 1 ), снижение коэффициента Тиффно (ОФВ 1 /ФЖЕЛ); эти изменения сохраняются около часа, а затем через 4 — 8 ч сменяются на рестриктивный тип вентиляции: снижение легочных объемов — общей емкости легких (ОЕЛ), жизненной емкости легких (ЖЕЛ), функциональной остаточной емкости (ФОЕ), остаточного объема легких (ООЛ). Коэффициент Тиффно в пределах нормальных значений, может быть снижение максимального среднеэкспираторного потока (МСЭП 25 — 72), что отражает наличие обструкции на уровне мелких дыхательных путей. При хроническом ЭАА наиболее характерным изменением является также рестриктивный паттерн : снижение статических объемов легких, снижение легочного комплаенcа, ДСЛ легких. Иногда при хронических изменениях описывают повышение комплаенса и снижение эластической отдачи, что характерно для обструкции дыхательных путей при эмфиземе (R. Seal и соавт ., 1989). Примерно у 10 — 25 % пациентов обнаруживают признаки гиперреактивности дыхательных путей.
Повреждение альвеол при интерстициальных заболеваниях легких отражает снижение клиренса технеция ( 99m Тс), меченного DTPA, из легких в кровь. S. Bourke и соавт. (1990) обнаружили , что скорость клиренса технеция была изменена у 20 некурящих голубеводов, которые имели нормальные показатели ДСЛ и ОЕЛ. Необходимо дальнейшее изучение данного метода на большой выборке больных ЭАА для подтверждения роли теста клиренса 99m Тс-DTPA в рутинной клинической практике. Пока не показано наличие корреляции между изменениями ФВД и прогнозом ЭАА. Пациенты с выраженными функциональными изменениями могут полностью выздороветь, тогда как у пациентов с небольшими функциональными дефектами в дебюте заболевания может в дальнейшем наблюдаться прогрессирующее течение заболевания с развитием фиброза и обструкции мелких дыхательных путей.

Читайте также:  Калашникова наталья михайловна врач аллерголог иммунолог

Ингаляционные тесты были впервые проведены J. Williams (1963) в клинике Brompton; ему удалось воспроизвести симптомы острого ЭАА. Аэрозоли для тестов были приготовлены из пыли заплесневелого сена, из экстрактов заплесневелого сена и из экстрактов актиномицет, изолированных из заплесневелого сена. В каждом случае болезнь » воспроизводилась » у фермеров, имевших ЭАА в анамнезе. Ингаляционные тесты с экстрактами из «хорошего сена» у пациентов с «легким фермера» или с экстрактами заплесневелого сена у здоровых людей не приводили к появлению симптомов заболевания.
В отличие от пациентов с бронхиальной астмой провокационные тесты при ЭАА не вызывают немедленных симптомов или изменений легочных функций. Однако 4 — 6 ч спустя у пациентов с положительным ответом появляются диспноэ, слабость, повышение температуры, озноб, крепитация в легких. При исследовании ФВД выявляют значительное снижение ЖЕЛ и ДСЛ. Эти изменения обычно разрешаются в течение 10 — 12 ч (J. Fink, 1986). Материалы, которые используют для тестов, готовят из пыли «подозрительного» материала или из экстрактов смеси антигенов субстанций, полученных с помощью различных химических процессов. В каждом случае ингалируемые агенты являются смесью различных материалов и часто содержат неспецифические ирританты. В настоящее время не существует доступных коммерческих стандартизированных, высокоочищенных, специфичных антигенов для провокационных тестов. Более того, не существует стандартизированных методов для проведения тестов или надежных показателей доза — ответ. У чувствительных пациентов после теста может развиться выраженное обострение заболевания. Нередко наблюдается значительная гипоксемия, возможно, поэтому многие пациенты неохотно идут на исследование. Из-за позднего развития симптомов и функциональных изменений, а также из-за потребности частого проведения спирометрии и диффузионных тестов провокационный тест занимает довольно много времени. В настоящее время принято оценивать результаты тестов по снижению ЖЕЛ, увеличению числа лейкоцитов в крови, повышению температуры тела [4]. К счастью, постановка диагноза ЭАА редко требует проведения таких процедур и провокационные тесты обычно проводятся только в исследовательских учреждениях. Однако при некоторых обстоятельствах, когда требуется убедительное доказательство причинного фактора заболевания (по экономическим или социальным причинам), проведение провокационных тестов становится необходимым. Одним из вариантов таких тестов может считаться наблюдение за пациентом в его естественных профессиональных или бытовых условиях. У больных с хроническим течением ЭАА часто не наблюдается существенного изменения симптомов, за исключением случаев контакта с массивной дозой «виновного» антигена, поэтому тесты натуральной экспозиции могут вызвать у пациентов известный скептицизм по поводу причины своего заболевания.

Частым признаком ЭАА являются неказифицирующиеся гранулемы, которые могут быть обнаружены в 67 — 70% случаев. Эти гранулемы отличаются от таковых при саркоидозе: они меньше по размеру, менее четко очерчены, содержат большее количество лимфоцитов и сопровождаются распространенными утолщениями альвеолярных стенок, диффузными лимфоцитарными инфильтратами [5]. Элементы органического материала обычно отсутствуют, иногда могут выявляться небольшие фрагменты инородных частиц. Наличие гигантских клеток и телец Шаумана является полезным признаком, но оно неспецифично для ЭАА. Гранулемы обычно разрешаются в течение 6 мес при отсутствии повторного контакта с антигеном. Другим характерным признаком заболевания является альвеолит, основные воспалительные элементы которого — лимфоциты, плазматические клетки, моноциты и макрофаги. Пенистые альвеолярные макрофаги преобладают в люминальных отделах, т.е. внутри альвеол, в то время как лимфоциты — в интерстиции. На ранних стадиях ЭАА может быть обнаружен интраальвеолярный фибринозный и белковый выпот. Морфологические изменения могут также встречаться и в малых дыхательных путях. Они включают в себя облитерирующий бронхиолит, перибронхиальные воспалительные инфильтраты, лимфатичекие фолликулы. Гранулематоз, альвеолит и бронхиолит составляют так называемую триаду морфологических признаков при ЭАА, хотя все элементы триады находят не всегда. Васкулит при ЭАА встречается крайне редко и был описан при фатальном исходе заболевания (D. Barrowcliff, 1968). При развитии легочной гипертензии отмечается гипертрофия медии артерий и артериол.
При хроническом течении ЭАА обнаруживают фибротические изменения, выраженные в различной степени. Иногда фиброз ассоциирован с умеренной лимфоцитарной инфильтрацией, плохо очерченными гранулемами, в этом случае диагноз ЭАА также можно предположить по данным морфологического исследования. Однако гистологические изменения при хроническом ЭАА часто не отличаются от таковых при других хронических интерстициальных заболеваниях легких. Так называемый неспецифический легочный фиброз может быть конечным проявлением универсальных реакций на повреждающий фактор при этих заболеваниях. При далеко зашедших стадиях отмечаются изменения архитектоники легочной паренхимы по типу «сотового легкого».

Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) отражает клеточный состав дистальных отделов дыхательных путей и альвеол. Наиболее характерными находками БАЛ при ЭАА являются увеличение числа клеточных элементов (примерно в 5 раз) с преобладанием лимфоцитов, которые могут составлять до 80% от общего числа всех клеток БАЛ. Лимфоциты представлены в основном Т- клетками, большинство из которых в свою очередь являются лимфоцитами CD8 + (цитологические и супрессорные Т-лимфоциты). Отношение CD8 + /CD4 + меньше единицы, в то время как при саркоидозе составляет 4,0 — 5,0. Чаще всего подобная картина БАЛ характерна для подострого и хронического течения ЭАА. Если лаваж проведен в период до 3 сут после контакта с «виновным» антигеном, то состав БАЛ может выглядеть совсем иначе — выявляют повышение числа нейтрофилов без сопутствующего лимфоцитоза. Часто в БАЛ при ЭАА также отмечается повышенное содержание тучных клеток. Их число может превышать нормальный уровень в десятки раз. Как правило, тучные клетки выявляются при недавней экспозиции с антигеном (не позже 3 мес). Считается, что именно число тучных клеток наиболее точно отражает активность заболевания и степень активации процессов фиброгенеза (L. Bjermer и соавт., 1988). При подостром течении ЭАА в БАЛ могут присутствовать плазматические клетки.
Большое значение для определения активности заболевания имеет содержание неклеточных компонентов БАЛ, таких как иммуноглобулины, альбумин, проколаген-3-пептид , фибронектин, витронектин, муцин- антигены (KL-6), протеины сурфактанта SP-A, SP-D. (Milman N., 1995)

Ключевым элементом и основой лечения ЭАА является исключение контакта с «виновным» агентом. Необходимо подчеркнуть , что у некоторых пациентов ремиссия заболевания может наступить и несмотря на последующие контакты с антигеном (S. Bourke и соавт., 1989). На моделях животных было показано, что хроническая экспозиция может приводить к десентизации и развитию иммунной толерантности [6]. Такой иммунный ответ нуждается в дальнейшем изучении. Все-таки основное внимание следует сосредоточить на элиминации «виновного» агента. Для достижения адекватного контроля необходимы система производственной гигиены, включающая использование масок, фильтров, вентиляционных систем, изменение окружающей среды и привычек. Распознавание и ранняя диагностика ЭАА очень важны, потому что прогрессирование заболевания можно предотвратить. При сохранении контакта с антигеном возможно развитие серьезного и необратимого хронического заболевания. При острых, тяжелых и прогрессирующих формах заболевания рекомендовано назначение глюкокортикостероидов. Изначально высокие дозы после достижения клинического эффекта постепенно уменьшаются. Так как прогноз ЭАА практически непредсказуем при первичной диагностике заболевания, преднизолон часто назначают уже на первой ступени терапии. При остром течении ЭАА может быть достаточной доза преднизолона 0,5 мг на 1 кг массы тела больного в течение 2 — 4 нед. Эмпирическая схема при подостром и хроническом течении ЭАА включает преднизолон в дозе 1 мг/кг в течение 1 — 2 мес с последующим постепенным снижением дозы до поддерживающей (5 — 10 мг/сут). Преднизолон отменяют при достижении клинического улучшения или при отсутствии клинического и функционального ответа на него. Если в период снижения дозы преднизолона происходит ухудшение течения заболевания, то следует вернуться на предшествующую ступень терапии. В настоящее время не существует данных об альтернативной терапии ЭАА. При резистентности заболевания к кортикостероидам иногда назначают Д-пеницилламин и колхицин, однако эффективность такой терапии не доказана. У пациентов с доказанной гиперреактивностью дыхательных путей может быть полезно использование ингаляционных бронходилататоров. Получены обнадеживающие результаты использования циклоспорина и ингибиторов липоксигеназы при экспериментальном ЭАА на моделях животных (W. Kopp и соавт., 1985). При появлении осложнений проводится симптоматическая терапия: кислород при дыхательной недостаточночти, антибиотики при бактериальном бронхите, диуретики при застойной сердечной недостаточности и др.

1. Campbell JM. Acute symptoms following work with hay. Br Med J 1932;ii:143-4.

2. Reed CE, Sosman AJ, Barbee RA. Pigeon breeders lung — a newly observed interstitial pulmonary disease. JAMA 1965;193:261-5.
3. Hansell DM, Wells AU, Padley SP, Muller NL. Hypersensitivity pneumonitis: correlation of individual CT patterns with functional abnormalities. Radiology 1996;199(1):123-8.
4. Hendrick DJ, Marshall R, Faux JA, Krall JM. Positive «alveolar» responses to antigen inhalation provocation test. Their validity and recognition. Thorax 1980;35:145-7.
5. Corrin B. Pathology of interstitial lung disease. Semin Resp Crit Care Med 1994;15:61-76.
6. Selman MR, Chapela Raghu. Hypersensitivity pneumonitis: clinical manifestations, diagnostic and therapeutic strategies. Semin Respir Med 1993;14:353-64.

Полный список использованной литературы находится в редакции

Источник